Page 43 - 政府公報2020第11期
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通 知 文 件                                                                                           通 知 文 件


 附件 1                                                 医保
             序号   编号         药品名称           剂型                           备注                   对应门慢病种
                                                      类别
 门诊特殊慢性病药品目录中“备注”一栏标有“※”的药品汇总表                             ※;限至少经过二线系统化疗的复发
              12   GTX46    信迪利单抗          注射剂         乙  或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患                     各种恶性肿瘤
 医保                                                        者。
 序号   编号    药品名称    剂型    备注    对应门慢病种
 类别                                                        ※;限 EGFR 基因敏感突变的晚期非
 ※;限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大  13    807    埃克替尼    口服常释剂型   乙         小细胞肺癌                              各种恶性肿瘤
 1    GTX27   奥曲肽   微球注射剂   乙   各种恶性肿瘤
 症,按说明书用药。                                                  ※;限 EGFR 基因敏感突变的晚期非
 ※;限以下情况方可支付:1.预防移  14  808  吉非替尼       口服常释剂型         乙   小细胞肺癌                              各种恶性肿瘤
 植后(干细胞及实体器官移植)及恶                                          ※;限有慢性髓性白血病诊断并有费
 性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵
 2    GTX30    泊沙康唑    口服液体剂    乙    各种恶性肿瘤                城染色体阳性的检验证据的患者;有
 袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康                                         急性淋巴细胞白血病诊断并有费城
 唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.  15    809     伊马替尼    口服常释剂型        乙    染色体阳性的检验证据的儿童患者; 各种恶性肿瘤
 接合菌纲类感染。                                                  难治的或复发的费城染色体阳性的

 3    722    替诺福韦二吡呋  口服常释剂型    乙    ※;限有活动性乙型肝炎的明确诊断  各种恶性肿瘤    急性淋巴细胞白血病成人患者;胃肠



 酯  及检验证据或母婴乙肝传播阻断                                         间质瘤患者。
 4    GTX39    雷替曲塞    注射剂    乙   ※;限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期  各种恶性肿瘤    16    810     达沙替尼    口服常释剂型    乙   ※;限对伊马替尼耐药或不耐受的慢  各种恶性肿瘤


 结直肠癌患者。                                                   性髓细胞白血病患者
 ※;成年患者中 1.国际预后评分系统                                        ※;限多发性骨髓瘤、复发或难治性
 (IPSS)中的中危-2 及高危骨髓增                                       套细胞淋巴瘤患者,并满足以下条
 生异常综合征(MDS);2.慢性粒-
                                                           件:1、每 2 个疗程需提供治疗有效
 5  GTX40  阿扎胞苷  注射剂  乙  单核细胞白血病(CMML);3.按照  各种恶性肿瘤  17  811  硼替佐米  注射剂  乙  的证据后方可继续支付;2、由三级  各种恶性肿瘤
 世界卫生组织(WHO)分类的急性                                          医院血液专科或血液专科医院医师

 髓系白血病(AML)、骨髓原始细胞                                         处方。
 为 20-30%伴多系发育异常的治疗。                                       ※;限表皮生长因子受体(EGFR)
 ※;限复发或耐药的滤泡性中央型淋  18  GTX48  厄洛替尼      口服常释剂型         乙   基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌                    各种恶性肿瘤

 巴瘤(国际工作分类 B、C 和 D 亚型                                      患者。
                的 B 细胞非霍奇金淋巴瘤),CD20 阳
 6  806  利妥昔单抗  注射剂  乙  各种恶性肿瘤                             ※;1.具有 EGFR 基因敏感突变的局
 性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤,                                          部晚期或转移性非小细胞肺癌,既往
 CD20 阳性弥漫大 B 细胞性非霍奇金                                       未接受过 EGFR-TKI 治疗。2.含铂化

 淋巴瘤;支付不超过 8 个疗程。  19  GTX49  阿法替尼      口服常释剂型         乙                                      各种恶性肿瘤
                                                           疗期间或化疗后疾病进展的局部晚


 7  GTX41  西妥昔单抗  注射剂  乙  ※;限 RAS 基因野生型的转移性结  各种恶性肿瘤       期或转移性鳞状组织学类型的非小
 直肠癌。
                                                           细胞肺癌。
 8  GTX42  贝伐珠单抗  注射剂  乙  ※;限晚期转移性结直肠癌或晚期非  各种恶性肿瘤         ※;限既往因表皮生长因子受体
 鳞非小细胞肺癌。
                ※;限与放疗联合治疗表皮生长因子                           (EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)

 9  GTX43  尼妥珠单抗  注射剂  乙  受体(EGFR)表达阳性的 III/IV 期  各种恶性肿瘤  20  GTX50  奥希替尼  口服常释剂型  乙  治疗时或治疗后出现疾病进展,并且  各种恶性肿瘤
                                                           经检验确认存在 EGFRT790M 突变

 鼻咽癌。                                                      阳性的局部晚期或转移性非小细胞
 ※;限以下情况方可支付:1.HER2
                阳性的转移性乳腺癌;2.HER2 阳性                        肺癌成人患者。
 10  GTX44  曲妥珠单抗  注射剂  乙  的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助  各种恶性肿瘤                 ※;限既往至少接受过 2 种系统化疗


 治疗,支付不超过 12 个月;3.HER2  21  GTX51  安罗替尼  口服常释剂型        乙   后出现进展或复发的局部晚期或转                    各种恶性肿瘤
 阳性的转移性胃癌患者。                                               移性非小细胞肺癌患者。
 ※;限以下情况方可支付,且支付不

 超过 12 个月:1.HER2 阳性的局部晚                                    ※;限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳

 11  GTX45  帕妥珠单抗  注射剂  乙  期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助  各种恶性肿瘤  22  GTX52  克唑替尼  口服常释剂型  乙  性的局部晚期或转移性非小细胞肺  各种恶性肿瘤

 治疗。2.具有高复发风险的 HER2 阳                                      癌患者或 ROS1 阳性的晚期非小细
 性早期乳腺癌患者的辅助治疗。                                            胞肺癌患者。
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