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贵港市基本医疗保险门诊特殊慢性病转统筹地区外就医备案申请表


                姓      名                                             险      种     □  城镇职工    □  城乡居民

               身份证号码                                                联系电话

                                □贵港市本级
               参    保    地
                                □贵港市                区(市/县)

                转  往  省                                              地    区
               (市/区)                                                (市/州)

           转往医疗机构名称


                门慢病名


         转出医疗机构病情介绍及转诊理由:









             科室主任:                      年        月      日            经治医生:                            年        月      日


         转出定点医疗机构医保科意见:



                                                                                                                                                   (盖章)

                                                                                           经办人:                            年        月        日

            温馨提示:
                 1.  本表由转出定点医疗机构填写。
                 2.  门慢转诊从定点医疗机构出具转院证明后到医疗机构经办处办理备案手续,自系统备
                    案之日起享受转诊待遇。
                 3.  经系统办理门诊特殊慢性病转诊备案之日起 1 年内有效,有效期满后如需继续购药的,
                    需凭继续治疗证明重新办理备案。
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